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El trabajo con pacientes “difíciles” en psicoterapia


A menudo, el origen de las dificultades en psicoterapia se ha atribuido exclusivamente a las características del paciente, etiquetándolo como “paciente difícil”, sin embargo, la relación terapeuta-paciente como proceso interactivo, figura como uno de los principales factores que determina el éxito o fracaso de un tratamiento.


Considerando que la alianza terapéutica se encuentra directamente relacionada a los resultados del proceso, es sumamente importante reflexionar: 1. Las dificultades que se pueden generar a lo largo de la interacción; 2. Las estrategias orientadas a la intervención ética y profesional.


Elementos que dificultan la relación terapéutica

Según el estudio de Elder, Ricer y Tobías existen al menos dos elementos que determinan que la relación terapéutica sea complicada: las características del paciente y del terapeuta.


Características del terapeuta

El género, la experiencia, el nivel de entrenamiento, la edad, el estilo de comunicación, son algunas de las características que aunadas a la carencia de trabajo personal y los prejuicios propios, pueden desembocar en intervenciones que dificulten el proceso terapéutico.


Características del paciente

Con relación a cuáles conductas del paciente hacen que la relación terapéutica sea difícil, se encuentran: “Permanecer enfermo”, realizar demandas excesivas, no asumir la responsabilidad del cambio, ser manipulador, informar numerosos problemas en cada visita, buscar atención por un beneficio secundario, mostrar actitudes de autosabotaje, faltas de respeto hacia el terapeuta e incluso agresividad, ausentarse y/o llegar continuamente a las sesiones, no seguir las prescripciones, entre otros.


SUPERANDO LAS BARRERAS

Resolver los obstáculos anteriormente señalados es una tarea especialmente importante debido a que si el vínculo terapéutico no funciona, el alcance de las teorías, la aplicación de estrategias y técnicas se verán gravemente limitados en los resultados.

El primer paso para superar las limitantes consiste en reconocer la existencia de una o varias barreras, explícitas o implícitas en la interacción con el paciente. Algunas de las señales que denotan la existencia de dichas barreras pueden observarse en la siguiente lista.


Señales de que existe una barrera en la relación terapéutica

· Incoherencias entre la información verbal y no verbal del paciente

· Disonancia cognitiva- Resistencia inesperada por parte del paciente

· Malestar del profesional

· Incumplimiento de las prescripciones

· Exacerbación de una enfermedad crónica


Estrategias del profesionista para superar las barreras

El trabajo personal del profesionista

El trabajo personal del terapeuta es una de las propuestas de actuación más importantes cuando se experimentan dificultades en la interacción con un paciente. Un elemento básico para el adecuado afrontamiento de relaciones terapéuticas difíciles es el manejo de las emociones propias, tales como, frustración, miedo, desesperanza o resentimiento y autoexigencia, mismas que se sugiere analizar.

La supervisión de casos clínicos, es otro de los elementos que propicia la reflexión sobre la intervención, a través del diálogo con profesionistas.

Establecimiento de límites al paciente

El establecimiento de límites es el segundo grupo de estrategias. En cuanto al procedimiento a seguir para ello, el primer paso ante cualquier situación que genere malestar o dificulte el desarrollo del tratamiento será reflejar al paciente las limitaciones que tiene actuar de esta manera.

Es de suma importancia explicar de manera explícita cuáles son las funciones del terapeuta y cuáles las del paciente, marcando límites claros y centrando la responsabilidad del cambio en la persona de cara a lograr una mayor autonomía .El contrato terapéutico es de gran utilidad para que le paciente se ajuste a las condiciones necesarias para el desarrollo y éxito de la terapia. En él deben quedar establecidos de forma clara los comportamientos no aceptables y sus consecuencias, por ejemplo el pago de la sesión en caso de no acudir y de no avisar que se va a faltar.





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